Регистратура
8 (846) 951-58-81
Для платных услуг
8 (846) 951-45-99
Приемная
8 (846) 951-75-81
Версия для слабовидящих
Задать вопрос
Поиск

Приложение №8. Договор об оказании платных услуг

Приложение № 8

к приказу № 127

от «19»июня  2017 года

ДОГОВОР №

об оказании платных медицинских (амбулаторных) услуг

г. Самара                                                                                                                                                                                                                                                                    «___»___________2017 г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», именуемое и дальнейшем «Исполнитель», в лице начальника госпиталя Каширина Александра Константиновича, действующею на основании Устава и лицензии от 05.04.2017 №ЛО-63-01-004209, выданной Министерством здравоохранения Самарской         области (443020, г. Самара, ул. Ленинская, д.73, т.8 (846) 332-93-09), ОГРН 1036300897665 свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ серия 63 №002562617 от 14.03.2003, с одной стороны, и __________________________________________________________________________________________________________________(ФИО физического лица, наименование юридического лица, адрес места жительства (регистрации юридического лица), телефон), именуемого в  дальнейшем «Заказчик»,  действующий  на  основании _______________________________________________________________________(указать документ, удостоверяющий личность, либо уставные документы)

заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора.

1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать платные медицинские услуги (с указанием кода, стоимости медицинской услуги по Перечню платных медицинских услуг и их стоимости, утвержденному приказом начальника госпиталя от «31» декабря 2015 года № 1349, Ф.И.О. врача, оказывающего услугу):

Наименование и код услуги

Стоимость медицинской услуги

ФИО врача, оказывающего услугу

Наименование и код услуги

Стоимость медицинской услуги

ФИО врача, оказывающего услугу

           
           

 

1.2. Заказчик оплачивает медицинские услуги по Перечню платных медицинских услуг и их стоимости, утвержденному приказом начальника госпиталя от «31» декабря 2015 года № 1349, в порядке, установленном настоящим договором и приказом начальника госпиталя от «19» июня 2017 года № 127.

1.3. Срок предоставления услуг – с ____.__________.2017 г. по ______.______________.2017 г.

1.4. Иные условия предоставления услуг ___________________________________________________.

1.5. Медицинская помощь оказывается по медицинским показаниям.

2. Порядок расчетов.

2.1. Заказчик оплачивает выполненные Исполнителем в полном объеме медицинские услуги после их принятия Заказчиком по ценам, установленным в Перечне платных медицинских услуг и их стоимости, утвержденном приказом начальника госпиталя от «31» декабря 2015 года № 1349. С согласия Заказчика медицинские услуги могут быть оплачены им при заключении договора в полном размере, путем безналичного расчета через кредитные организации (банки) либо внесения наличных денег непосредственно в кассу ГБУЗ «СОКГВВ» с выдачей Заказчику документа, подтверждающего оплату (кассового чека).

2.2. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ по результатам обследования и лечения стоимость оказываемых по настоящему договору услуг может быть изменена Исполнителем с учетом уточненного диагноза и иных затрат на лечение, с обязательным уведомлением об этом Заказчика.

3. Права и обязанности сторон.

3.1. Исполнитель» обязуется:

3.1.1. Предоставить Заказчику бесплатную, доступную, достоверную информацию о режиме работы, перечне платных услуг, их содержании, стоимости, о квалификации и сертификации медицинского персонала, оказывающего медицинские услуги, о технологии оказания медицинских услуг, предполагаемых результатах обследования и лечения, возможных осложнениях, которые могут возникнуть после проведения медицинских услуг, указанных в п. 1 1 настоящего договора.

3.1.2. Оказать Потребителю медицинские услуги в соответствии со стандартами качества медицинской  помощи, утвержденными в установленном порядке, Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», а также нормативно-правовыми актами, действующими в системе здравоохранения.

3.1.3. Я, нижеподписавшийся, проживающий по адресу: ____________________________________________________________,

документ ______________________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку ГБУЗ «СОКГВВ» (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным щам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю  Оператору  право осуществлять  все действия  (операции)  с  моими  персональными  данными, включая сбор,   систематизацию,    накопление,   хранение,   обновление,    изменение,   использование,   обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную   базу   данных,   включения   в   списки   (реестры)   и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и   передачу)   моими   персональными  данными  со  следующими  организациями:   страховыми   медицинскими

Организациями   Самарской   области,   территориальным   фондом   ОМС   Самарской   области,   ООО   «Информационно-медицинский центр»,    с использованием    машинных    носителей    или    но    каналам    связи,    с    соблюдением    мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться с соблюдением всех требований по обеспечению конфиденциальности и безопасности персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет для стационара, пять лет - для поликлиники.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной___________________________ и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о учении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных. Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

3.1.4. Во исполнение требований п. 15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, я уведомлен (а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

3.1.5. Информировать Заказчика о снижении качества оказываемой услуги вследствие нарушения Заказчиком  лечебно-охранительного режима ГБУЗ «СОКГВВ» и неисполнения (ненадлежащего исполнения) им назначений и рекомендаций лечащего врача.

3.1.6. Проинформировать Заказчика о возможностях, сроках и условиях получения медицинской помощи в рамках государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

3.1.7. Сохранять конфиденциальность о диагнозе и состоянии здоровья Заказчика для третьих лиц.

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. Устанавливать время, место и условия оказания медицинских услуг по согласованию с Заказчиком.

3.2.2. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определить необходимый объем исследований, лечебных мероприятий.

3.2.3. Отказать в предоставлении услуги в случае невозможности обеспечить исполнение услуги (отсутствие необходимого специалиста и т.п.).

3.3. Заказчик (пациент) обязан:

3.3.1. Предоставить информацию, необходимую для оказания лечебно-диагностических услуг, установления диагноза, назначения адекватного лечения.

3.3.2. Соблюдать распорядок дня, план лечения, рекомендованный лечащим врачом, сообщать о всех переменах в состоянии своего здоровья в процессе получения медицинских услуг, бережно относиться к имуществу учреждения.

3.3.3. Оплатить оказанные медицинские услуги на условиях, предусмотренных п.2.1. настоящего договора.

3.4. Заказчик имеет право:

3.4.1. На качественное оказание медицинских услуг.

3.4.2. Отказаться от указанных в п. 1.1 медицинских услуг при условии возмещения Исполнителю фактически понесенных затрат.

3.4.3. В случае отсутствия показаний к медицинским услугам, оплаченных Заказчиком, Исполнитель производит возврат денежных средств, в течение 5 (пяти) банковских дней с момента подачи Заказчиком письменного заявления о возврате денежных средств.

4. Ответственность сторон

4.1.За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги в случае непреодолимой силы, при возникновении осложнений, по независящим от Исполнителя причинам.

4.3.Вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5.Заключительные положения

5.1. Стороны пришли к соглашению о том, что медицинские услуги, указанные в п. 1.1. настоящего договора, предоставляются Исполнителем в полном объеме и оплачиваются Заказчиком в кассу ГБУЗ «СОГКВВ» или путем безналичного расчета на расчетный счет Исполнителя. При этом Заказчик информирован о возможности получения бесплатной медицинской помощи по программам государственных гарантий в установленном порядке.

5.2. Оказание медицинских услуг по настоящему договору прекращается в случае нарушения Заказчиком лечебно-охранительного режима ГБУЗ «СОКГВВ» и неисполнения (ненадлежащего исполнения) назначений и рекомендаций лечащего врача. При этом производится возврат денежных средств за вычетом затрат, понесенных Исполнителем.

5.3.Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует до момента исполнения обязательств.

5.4. Претензии и споры, возникшие между Исполнителем и Заказчиком, разрешаются по соглашению сторон, в досудебном порядке или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

5.5. Изменение и расторжение настоящего договора осуществляется в порядке, установленном действующим законодательством.

5.6. Заказчику разъяснен порядок и условия получения данной медицинской услуги на безвозмездной основе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разъяснения получены ________________________________/_________________/

(ФИО Заказчика)

5.7. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

Приложение:

1.  Лицензия от 05.04.2017 №ЛО-63-01-004209, выдана Министерством здравоохранения Самарской области (443020, г. Самара, ул. Ленинская, д.73, т.8 (846) 332-93-09).

6.Адреса и реквизиты сторон

 

Заказчик

 

 

Адрес

 

Телефон

 

 

Исполнитель

ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн»

443063, г. Самара, ул.XXII Партсъезда, 43, Тел/факс 951-75-81

ИНН 6315801407 КПП 631901001 ОГРН 1036300897665

Банк: Отделение Самара г. Самара, БИК 043601001

Р/с 40601810036013000002

л/с 612.01.022.0 в Министерстве управления финансами Самарской области

Начальник госпиталя __________________ /Каширин А.К./